La Sala de lo Social ha fallado a favor de un paciente, obligando al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) a reembolsar los gastos médicos incurridos durante su ingreso en un hospital privado en plena pandemia. El paciente, que sufrió una neumonía bilateral, fue dado de alta de un hospital público solo un día antes de ser ingresado en la UCI de un centro privado, donde permaneció 35 días.
El tribunal ha reconocido que el caso del paciente, que enfrentaba un riesgo vital, justifica la excepción de reembolso de gastos médicos en sanidad privada. El fallo establece que la urgencia de la situación médica no constituye un uso indebido de servicios fuera del sistema público de salud.
La Sala ha estimado parcialmente el recurso de casación interpuesto por el demandante, revocando la sentencia del Tribunal Superior de Justicia y la de un juzgado de Madrid, que habían ratificado la decisión del SERMAS de negar el reembolso de los gastos sanitarios. Estas instancias argumentaron que el paciente había elegido voluntariamente un centro fuera del Sistema Nacional de Salud.
El tribunal ha decidido que el SERMAS debe devolver 2.013,44 euros, los gastos médicos acreditados por el juzgado de instancia, en lugar de los más de 80.000 euros que el paciente afirmó haber pagado.
La sentencia detalla que el recurrente, en situación de incapacidad temporal por coronavirus desde el 20 de marzo de 2020, acudió tres días después a las Urgencias del Hospital Gregorio Marañón, donde trabajaba como celador. Al día siguiente, recibió el alta médica con un diagnóstico de “IR con sospecha de COVID” y una indicación de tratamiento farmacológico. Aunque no se encontraron signos alarmantes en la exploración física, se detectaron focos neumónicos bilaterales. El informe médico indicó que se optó por no realizar una exploración completa para minimizar el contacto, y el paciente fue dado de alta al día siguiente.
Posteriormente, ingresó en el hospital privado Nuestra Señora del Rosario con neumonía bilateral, donde su condición empeoró, requiriendo su traslado a la UCI tras cinco días. Durante su estancia en la UCI, sufrió complicaciones severas, incluyendo enfisema subcutáneo, traqueotomía y delirios, permaneciendo allí por 35 días.
La sentencia, escrita por la magistrada Concepción Rosario Ureste, subraya que la situación del demandante debe analizarse en el contexto de la pandemia, con un desbordamiento absoluto del sistema sanitario y una insuficiencia de medios materiales y humanos. El fallo destaca que la decisión de dar el alta al paciente, ya diagnosticado con neumonía y en un contexto de recursos saturados, fue claramente arriesgada. El tribunal concluye que el demandante intentó obtener asistencia de la sanidad pública, pero, debido a la situación crítica, se vio obligado a recurrir a la sanidad privada sin que esto constituya un uso abusivo de los servicios fuera del sistema público.
Este fallo marca un precedente significativo sobre la responsabilidad del sistema de salud pública durante situaciones de emergencia sanitaria, reafirmando el derecho de los pacientes a recibir un tratamiento adecuado y el reembolso de los gastos cuando el sistema público no puede proporcionar los cuidados necesarios.
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